Аневризма аорты

Аорта — это главная артерия организма. Она берет начало от левого желудочка сердца, поднимается вверх, образуя дугу, а затем спускается вдоль позвоночного столба, разделяясь диафрагмой на грудной и брюшной отделы. Ее стенка состоит из трех слоев, и ослабление любого из них создает условия для формирования патологического выпячивания.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) аневризма аорты представлена несколькими кодами — от I71.0 до I71.9 (в зависимости от локализации). Заболевание является многофакторным, а значит, формируется под влиянием целого ряда причин — от атеросклероза и артериальной гипертензии до наследственных синдромов соединительной ткани.

Этиология и патогенез

Патогенез аневризмы аорты связан с постепенным разрушением эластических и коллагеновых волокон в сосудистой стенке. Под действием повреждающих факторов средний слой (медия) теряет упругость, а внутрисосудистое давление довершает процесс, из-за чего участок артерии начинает растягиваться и формировать выпячивание. Со временем его размер увеличивается, стенка истончается, и риск разрыва возрастает.

Основные факторы риска

Среди ключевых причин аневризмы аорты выделяют:

1. Атеросклероз. Накопление холестериновых бляшек в просвете артерии ослабляет ее каркас и является самой распространенной причиной формирования брюшных аневризм.
2. Артериальная гипертензия. Постоянно повышенное давление создает избыточную нагрузку на стенку сосуда и ускоряет ее деградацию.
3. Врожденные патологии соединительнотканных структур. При синдромах Марфана, Лойса-Дитца и Элерса-Данлоса генетически обусловленный дефект коллагена или фибриллина делает аортальную стенку особенно уязвимой.
4. Воспалительные процессы. Аортит различного происхождения (инфекционный или аутоиммунный) разрушает структуру стенки изнутри.
5. Травматическое повреждение. Закрытая травма грудной клетки или живота способна вызвать надрыв стенки с последующим образованием ложной аневризмы.
6. Курение. Табачный дым запускает хроническое воспаление эндотелия и многократно ускоряет атеросклеротические изменения.

Классификация аневризм аорты основана на нескольких критериях:

• расположение;
• морфология;
• этиология;
• характер течения.

Точное определение типа патологии играет ключевую роль при выборе дальнейшей лечебной стратегии.

По локализации

Врачи выделяют следующие виды аневризм аорты:

1. Аневризма грудного отдела — может затрагивать восходящий сегмент, дугу и/или нисходящую часть. Нередко сочетается с аортальным пороком и сдавлением соседних структур средостения.
2. Аневризма брюшного отдела — наиболее распространенная форма, которая локализуется ниже отхождения почечных артерий (инфраренальный участок). Именно этот тип обнаруживается при плановых ультразвуковых исследованиях органов живота.
3. Торакоабдоминальная аневризма — одновременно захватывает грудной и брюшной сегменты, представляя наибольшую сложность для хирургического лечения.

Локализация выпячивания во многом определяет и клиническую картину, и уровень хирургического риска, поэтому точное установление пораженного отдела аорты является обязательной частью диагностического этапа.

По морфологии

В зависимости от того, как выглядит расширение на снимке, различают:

• веретенообразную (фузиформную) аневризму — диффузное увеличение просвета по всему периметру артерии;
• мешотчатую (саккулярную) аневризму — ограниченное выпячивание одной стенки, напоминающее мешок.

Морфологический вариант имеет большое значение для оценки риска опасных осложнений и выбора дальнейшей тактики. Именно поэтому врач обязательно учитывает не только размер расширения, но и его форму.

По строению стенки

По степени вовлечения слоев артерии патология делится на следующие формы:

• истинная аневризма — выпячивание образовано всеми тремя оболочками сосуда, которые со временем истончаются и теряют упругость;
• ложная аневризма (псевдоаневризма) — стенка артерии повреждена, а кровь удерживается только слоем окружающей соединительной ткани (обычно возникает после травм или хирургических вмешательств);
• расслаивающая аневризма — кровь просачивается между слоями сосудистой стенки, образуя дополнительный (ложный) канал кровотока.

Расслоение считается одним из наиболее грозных состояний в сосудистой хирургии и требует экстренной медицинской помощи, поскольку риск фатального разрыва в такой ситуации возрастает многократно.

По течению

В клинической практике выделяют три последовательные фазы развития патологии:

• бессимптомная стадия — пациент не испытывает жалоб, а расширение обнаруживается случайно в ходе планового обследования;
• симптомная стадия — увеличенный сосуд начинает давить на окружающие органы, вызывая болевой синдром и функциональные нарушения;
• осложненная стадия — к симптомам присоединяются тромбоз, расслоение стенки или происходит ее разрыв.

Переход из бессимптомной фазы в осложненную может произойти внезапно, поэтому даже «молчаливая» аневризма требует обязательного и регулярного контроля со стороны врача.

Симптомы аневризмы аорты во многом зависят от расположения расширения, его размера и скорости увеличения.

Признаки аневризмы грудного отдела

При локализации в грудном сегменте аневризма может сдавливать расположенные рядом структуры, вызывая:

• тупую или жгучую боль за грудиной, отдающую в спину и межлопаточную область;
• одышку и затрудненное дыхание;
• сухой надсадный кашель, связанный с давлением на трахею и бронхи;
• осиплость голоса (при компрессии возвратного гортанного нерва);
• затрудненное глотание;
• отечность лица, шеи и верхних конечностей (синдром верхней полой вены).

Признаки аневризмы брюшного отдела

Расширение ниже диафрагмы проявляется иначе:

• ноющая или пульсирующая боль в области живота и поясницы;
• ощущение пульсации в околопупочной зоне;
• чувство переполнения и тяжести в эпигастрии даже после небольшой порции пищи;
• тошнота и нарушение работы кишечника.

Если расширение имеет значительный размер, его можно определить при пальпации живота — оно ощущается как пульсирующее образование, которое является характерным признаком аневризмы аорты брюшной локализации.

Симптомы при расслоении и разрыве

Расслоение или разрыв аневризмы аорты — это ургентная ситуация, которая сопровождается:

• внезапной «кинжальной» болью грудной клетке или брюшной области;
• стремительным снижением артериального давления;
• кратковременной или полной утратой сознания; 
• выраженной бледностью кожи и холодным липким потом; 
• признаками массивного внутреннего кровотечения и развитием шока.

Такое состояние требует немедленной госпитализации, а каждая потерянная минута уменьшает вероятность благоприятного исхода и повышает риск развития необратимых последствий.

Аневризма аорты — заболевание, при котором любое промедление может стоить жизни. 

Обратиться за медицинской помощью необходимо, если:

• появились необъяснимые боли в грудной клетке, спине или животе;
• ощущается пульсация в брюшной полости;
• возникла внезапная одышка, не связанная с физической нагрузкой;
• наблюдается осиплость голоса или затрудненное глотание;
• в семье были случаи аневризм или внезапной сосудистой смерти;
• у пациента диагностирован синдром Марфана или другое наследственное заболевание соединительной ткани.

Людям из группы риска врачи рекомендуют регулярно проходить скрининговое УЗИ аорты (даже при отсутствии жалоб) — это позволяет вовремя обнаружить патологическое расширение сосуда и спланировать необходимое лечение до развития жизнеугрожающих осложнений.

Диагностика аневризмы аорты начинается с клинического осмотра, но ключевую роль в постановке диагноза играют инструментальные методы визуализации.

На первичном приеме врач:

• собирает подробный анамнез и уточняет, сколько времени прошло с момента появления первых жалоб и как быстро нарастает болевой синдром;
• проводит аускультацию — выслушивает характерные шумы над грудным и/или брюшным отделами;
• выполняет пальпацию живота для выявления пульсирующего образования;
• назначает анализы (общий и биохимический, коагулограмму, липидный профиль).

После этого пациенту могут назначить:

1. УЗИ. Простой и безопасный метод, который позволяет определить диаметр аорты, выявить расширение и оценить его динамику при повторных обследованиях.
2. КТ-ангиографию. Наиболее информативное исследование, которое дает детальное описание расположения, формы и протяженности аневризмы, а также ее соотношения с ветвями аорты.
3. МРТ-ангиографию. Альтернатива компьютерной томографии, особенно ценная для пациентов с непереносимостью контрастных препаратов.
4. Эхокардиографию. Позволяет оценить состояние восходящего отдела аорты, аортального клапана и функцию сердца.
5. Рентгенографию грудной клетки. Помогает выявить расширение тени средостения, но является вспомогательным методом с ограниченной информативностью.

Лечение аневризмы аорты во многом зависит от размера расширения, его локализации, скорости увеличения, а также состояния пациента.

Консервативное наблюдение

При небольших аневризмах (диаметр менее 5 см для брюшного и менее 5,5 см для грудного отдела), которые не дают симптомов и не увеличиваются, врач может рекомендовать тактику активного наблюдения:

• контроль АД с помощью антигипертензивных препаратов;
• прием статинов для замедления атеросклеротического процесса;
• полный отказ от курения;
• регулярное ультразвуковое или КТ-исследование (каждые полгода-год) для оценки динамики.

Консервативный подход не означает бездействия. Это планомерная работа, направленная на сдерживание дальнейшего развития патологии и своевременный переход к оперативному лечению при появлении показаний.

Хирургическое лечение

Важно понимать, что консервативная терапия лишь замедляет прогрессирование болезни, тогда как полностью вылечить аневризму аорты можно только хирургическим путем. 

Современная сосудистая хирургия предлагает два подхода:

1. Открытое протезирование. Хирург получает доступ к пораженному участку через разрез, после чего иссекает аневризму и замещает измененную часть сосуда синтетическим протезом. Этот метод применяется при сложной анатомии, крупных размерах расширения или наличии противопоказаний к эндоваскулярной технике.
2. Эндоваскулярное стентирование (EVAR/TEVAR). Хирург вводит в просвет аорты  специальный стент-графт, который укрепляет стенку сосуда изнутри и изолирует полость аневризмы от основного кровотока. Такая процедура менее травматична, а потому является предпочтительным вариантом для пациентов с повышенным операционным риском.

Экстренная помощь

При разрыве или остром расслоении аорты лечить пациента приходится в условиях специализированного сосудистого стационара. Задача врача — остановить кровотечение, восстановить целостность сосуда и стабилизировать жизненно важные функции. При этом прогноз выживаемости во многом зависит от скорости оказания помощи.

Аневризма аорты опасна не только риском разрыва.

Среди значимых осложнений выделяют:

1. Расслоение аорты. Кровь проникает между слоями стенки, формируя ложный канал, что сопровождается острейшей болью и нарушением кровоснабжения внутренних органов.
2. Разрыв аорты. Критическое состояние, при котором кровь изливается в забрюшинное пространство, плевральную полость или средостение. В такой ситуации жизнь пациента зависит от скорости оказания медицинской помощи, так как массивное внутреннее кровотечение мгновенно ведет к развитию шока.
3. Тромбоэмболия. В полости аневризмы нередко образуются пристеночные тромбы, фрагменты которых способны отрываться и закупоривать периферические артерии, вызывая ишемию конечностей или внутренних органов.
4. Компрессия соседних структур. Увеличивающаяся аневризма давит на трахею, пищевод, нервные стволы и позвонки, что приводит к появлению разнообразных неврологических и гастроэнтерологических жалоб.
5. Аортальная недостаточность. При расширении корня аорты створки аортального клапана расходятся, что вызывает обратный ток крови в сердце и постепенно приводит к сердечной недостаточности.

Каждое из перечисленных осложнений способно резко ухудшить прогноз и качество жизни пациента. Именно поэтому своевременная диагностика и плановое хирургическое лечение так важны — они позволяют предупредить катастрофу, а не бороться с ее последствиями.

Повлиять на генетически обусловленные причины патологии невозможно, однако существенная часть факторов риска хорошо поддается контролю.

Снизить вероятность возникновения болезни и максимально замедлить ее прогрессирование помогают следующие рекомендации:

• контроль АД и регулярный прием назначенных гипотензивных препаратов;
• наблюдение за уровнем холестерина и глюкозы в крови;
• полный отказ от табакокурения;
• поддержание нормальной массы тела;
• умеренная ежедневная активность без интенсивных силовых нагрузок;
• сбалансированное питание с ограничением животных жиров и трансжиров;
• отказ от злоупотребления алкоголем;
• управление стрессом;
• ежегодное скрининговое обследование для лиц из группы риска.

Если вы входите в группу риска или заметили у себя признаки аневризмы аорты, не откладывайте обследование — запишитесь на прием в клинику «СОВА», где квалифицированные сердечно-сосудистые хирурги проведут полную диагностику, поставят точный диагноз и помогут подобрать оптимальную тактику лечения.